Článek
Obamova reforma amerického zdravotnictví – velké vítězství nebo nedokončený úkol?
Autor: Pavel Hroboň | PDF verze článku [137kB]
Zdravotní systémy v rozvinutých zemích se snaží vyrovnat především s otázkou finanční udržitelnosti dlouhodobě ohrožené stárnutím obyvatelstva a krátkodobě rozpočtovou situací řady států po proběhlé finanční krizi a zpomalení ekonomického růstu. Zdravotnictví v USA musí řešit stejné problémy, navíc ale ještě pro významnou část občanů otázku rozsahu pojistného krytí, tedy dostupnosti zdravotní péče a ochrany před neúnosnými náklady v případě nemoci.
Obamovou reformou si Američané do značné míry vyřešili tento problém, za který se někteří z nich v porovnání s evropskými zeměmi až styděli. Zatím ale příliš nepokročili v druhé zásadní otázce, kterou jsou právě neustále rostoucí výdaje na zdravotnictví a otázka, zda za ně dostávají dobrou hodnotu. Další vývoj zdravotnictví v USA a v Evropě bude každopádně srovnatelnější než v minulosti a výměna zkušeností se tak stane pro obě strany zajímavější.
Pokud chceme porozumět tomu, co se v USA vlastně odehrálo, musíme udělat dvě věci. Uvést na pravou míru řadu zkreslených představ, které o americkém zdravotnictví panují, a také se na reformu podívat z několika různých stran – co americké zdravotnictví opravdu potřebuje, co Obamova reforma přinese a jaký byl její mediální obraz.
Kdo a proč není pojištěn
Jedním z mýtů okolo amerického zdravotnictví je jeho soukromé financování. To nepochybně existuje, většina práceschopného obyvatelstva je pojištěna přes svého zaměstnavatele. Zároveň ale 46% financí do amerického zdravotnictví přinášejí vládní programy zdravotního pojištění pro seniory (Medicare), pro nejchudší a postižené (Medicaid), armádní veterány a v některých státech i státní zaměstnance. Zajímavé je, že v mezinárodním srovnání USA platí na zdravotnictví z veřejných peněz podobné procento hrubého domácího produktu jako jiné vyspělé země. Navíc ale mají ještě obrovské soukromé výdaje.
Překvapivě nízký je podíl přímých plateb (tedy plateb mimo pojištění, ať už veřejné nebo soukromé). V posledních desetiletích neustále klesal a v roce 2009 činil pouze 12%, tedy (v případě srovnatelných metodik) méně než v České republice!
Podle údajů The Welfare Trust bylo v USA v roce 2009 52 milionů nepojištěných a další miliony nedostatečně pojištěných, tedy občanů, jejichž pojistka nepředstavuje dostatečnou ochranu v případě některých vážných nebo dlouhodobých nemocí (buď jsou některé diagnózy z pojistky vyňaty, nebo je omezena výše plnění ze strany pojišťovny). Nepojištěnými jsou lidé ze tří hlavních důvodů. Tím prvním je v podstatě dobrovolné rozhodnutí se nepojistit. Týká se hlavně mladých a zdravých lidí, kterým pojistka prostě přijde příliš drahá a raději utratí své peníze za něco jiného. Druhým důvodem potom je, že část obyvatelstva na pojistku prostě nemá peníze, zaměstnavatel jim pojistku nezaplatí (malí zaměstnavatelé na rozdíl od velkých většinou svým zaměstnancům zdravotní pojištění neplatí), ale nejsou tak chudí, aby se kvalifikovali pro Medicaid. Třetím důvodem jsou tzv. „pre-existing conditions“, tedy dlouhodobá onemocnění nebo významná zdravotní rizika, která individuální pojistku zásadně prodraží. Nutno podotknout, že pokud je zdravotní pojištění vázáno na zaměstnavatele, mohou se v této situaci snadno ocitnout nemocní lidé, kteří ztratí práci. Všechny uvedené důvody se samozřejmě mohou kombinovat a tak je nepojištěnost rozšířená zejména mezi národnostními menšinami, málo vydělávajícími zaměstnanci menších firem a nezaměstnanými.
Jak je to s dostupností zdravotní péče pro nepojištěné
To ale neznamená, že nepojištění jsou zcela odříznuti od zdravotní péče a v případě závažného problému „umírají na ulicích“. Jednak existuje povinnost poskytovatelů zdravotní péče postarat se o člověka s akutním problémem, jednak existují nespočetné charitativní a pomocné iniciativy a organizace. Ostatně, Američané se od Evropanů příliš neliší v pohledu na dostupnost zdravotní péče a zhruba stejné procento jako Evropanů jich souhlasí s tím, že kvalitní zdravotní péče by měla být dostupná každému občanovi. Jsou už ale mnohem méně ochotní nechat se více zdanit, aby tato péče byla hrazena z veřejných zdrojů.
Proč tedy vlastně reformovat? Důvody jsou minimálně tři. Přes všechny možné alternativy mají nepojištění významně horší přístup k péči, zejména v případě chronických onemocnění, ale také preventivních výkonů. Mimo to existence nepojištěných a tisíce otevřených i skrytých cest, kterými jsou jejich náklady částečně podporovány z jiných zdrojů, přispívá ke složitosti a tudíž i neefektivitě amerického zdravotnictví. Nemocnice účtují více těm pojištěným, aby si vydělaly i na péči o nepojištěné a tím zvyšují ceny pojistek, zejména pro malé firmy s nevýznamnou vyjednávací silou. Tím uzavírají bludný kruh drahých individuálních pojistek a nepojištěných. Všechny charitativní projekty samozřejmě mají také své provozní náklady. I samotná péče poskytnutá nepojištěným je zbytečně drahá – chybí prevence a pravidelné sledování, které by mohlo zabránit zhoršení zdravotního stavu ještě před přijetím do nemocnice.
Jaké změny potřebuje americké zdravotnictví
Nedostatečný rozsah pojištění je jen jedním z problémů amerického zdravotnictví. Těmi dalšími jsou vysoké náklady a jim mnohdy neodpovídající kvalita služeb. Američané utrácejí za zdravotnictví zdaleka nejvíce na světě, jak v relativních číslech (13,6 % hrubého domácího produktu), tak v absolutních číslech (4 700 USD na hlavu, přizpůsobených paritě kupní síly). Další nárůst výdajů se očekává v souvislosti se stárnutím obyvatelstva, zejména probíhajícím odchodem silné poválečné generace do důchodu.
Je pravda, že z hlediska mezinárodního srovnání neexistuje žádná „správná“ úroveň výdajů na zdravotnictví a že některé ekonomické studie počítající subjektivní finanční hodnotu zdraví a délky života a ochotu lidí platit za zdravotní služby dokážou zdůvodnit i dnešní vysoké výdaje. Hrozivá je ale perspektiva jejich dalšího růstu. Jednak státní výdaje na Medicaid a zejména Medicare významně přispívají k nárůstu státního dluhu, jednak výdaje zaměstnavatelů zvyšují náklady na pracovní sílu a činí tak americké zaměstnavatele méně konkurenceschopnými.
Většina vnitřních i vnějších pozorovatelů se proto shoduje na nutnosti reformy, která by nejen rozšířila přístup ke zdravotní péči, ale i snížila nárůst nákladů. Nejčastěji zmiňované návrhy v oblasti snížení nárůstu nákladů zahrnují změnu daňových zákonů, právní odpovědnosti poskytovatelů zdravotních služeb a způsobu, jakým jsou poskytovatelé za svoje služby placeni.
Dnešní daňová úprava umožňuje „odečíst“ si z daní zdravotní pojištění placené zaměstnavatelem (pro zaměstnavatele jde o daňově uznatelný náklad, ale zaměstnanec nemusí pojistku zahrnout do svých příjmů). Podobná úprava ale neplatí pro lidi, kteří si platí pojištění z vlastních peněz. Nejde jen o flagrantní nespravedlnost, má také významné dopady na nárůst nákladů (zaměstnavatele ani zaměstnance tolik netrápí nárůst pojistného) a na mobilitu pracovní síly, kterou snižuje obava ze ztráty pojištění v případě změny zaměstnání.
Náklady způsobené vysokou až přehnanou právní ochranou spotřebitele a ochotou Američanů se soudit kvůli skutečnému nebo domnělému poškození se odhadují na astronomické částky. Konkrétně jsou viditelné v rostoucí ceně pojištění odpovědnosti. Stejně tak se do nákladů promítá tzv. defenzívní medicína, tedy předepisování zbytečných vyšetření a někdy i léčby s cílem ochránit se před obviněním ze „zanedbání“ péče.
Samostatnou kapitolou jsou způsoby úhrad poskytovatelům. Na jedné straně existují oblasti excelence v poskytování zdravotních služeb přesně podle racionálních doporučených klinických postupů uplatňovaných s pomocí moderních informačních a komunikačních technologií, jako je třeba Kaiser Permanente. Na druhé straně je převládajícím platebním mechanismem pro platbu lékařům de facto neomezená výkonová platba. Lékaři tedy mají jasnou ekonomickou motivaci zvyšovat objem poskytnutých služeb. Některé příklady jsou opravdu značně překvapivé, například onkologové si legálně ponechávají významnou marži z cytostatik podaných jejich pacientům.
Tyto nedostatky jsou ve srovnání s jinými zeměmi a „selským“ rozumem poměrně zjevné, existují ale i radikálnější kritici, kteří jsou přesvědčeni, že základní příčinou ohromného nárůstu nákladů na zdravotnictví v USA, ale i v ostatních rozvinutých zemích, je zbytečně široká pojistná ochrana. Ta vede k tzv. morálnímu hazardu, kdy při vědomí, že výběr léčby nemá bezprostřední dopad na výši naší pojistky, jednak nedostatečně dbáme o vlastní zdraví a jednak akceptujeme nejdražší dostupnou léčbu. Zastánci tohoto názoru podporují nahrazení dnešního velmi širokého rozsahu pojištění kombinací katastrofického pojištění a plateb z osobního zdravotního účtu. Takové uspořádání mělo podporu republikánské administrativy a v posledních 10 letech ho začalo v USA používat několik milionů lidí. První výsledky ve smyslu úspory nákladů a zlepšení zájmu o prevenci jsou velmi slibné, až čas ale ukáže, zda se tento model dostatečně rozšíří.
Co přináší Obamova reforma?
Výsledná podoba Obamovy reformy se liší od původního návrhu prezidentského kandidáta bojujícího nejen proti republikánu McCainovi, ale v primárkách i proti Hillary Clintonové. V podstatě se dá říci, že navrhované změny v oblasti rozšíření pojistného krytí se staly technicky propracovanější a zřejmě lépe schopné obstát v reálném světě. Na druhé straně, reforma daňového statutu plateb na zdravotní pojištění je jen polovičatá, i když i to je pokrok proti původním Obamovým návrhům. Otázka právní zodpovědnosti nebyla řešena vůbec a Obamovi odpůrci poukazují na tradičně silný vliv právnické lobby v Demokratické straně. Otázka platebních mechanismů byla přinejmenším odsunuta, zákon počítá pouze se zřízením odborné komise, která se jí bude zabývat a navrhovat změny. Za zmínku stojí, že celá řada opatření, která zákon přináší, začne být platná až po příštích prezidentských volbách.
Odhady dopadu nicméně ukazují, že v průběhu příštích pěti let dojde ke snížení počtu nepojištěných osob o cca 30 milionů. Veřejné výdaje na zdravotnictví se v důsledku plánovaných změn velmi pravděpodobně významně navýší. Optimisté tvrdí, že následně už všichni pochopí, že s náklady je třeba něco dělat a „druhý díl“ reformy bude následovat. Pesimisté naopak považují nereformovaný Medicare za největší hrozbu snahy o vyrovnání amerického státního rozpočtu.
Mediální obraz boje o reformu
Zajímavé je podívat se na mediální obraz boje o reformu. Finálně zhodnotit její přínos budeme moci až za několik let, je ovšem pravda, že v průběhu prosazování byla některými konzervativními médii démonizována. Proslulými se staly zejména výroky o „komisích smrti“, které budou rozhodovat o možnostech léčby a tedy o životě a smrti prostých pacientů. The Economist ocitoval jednoho republikánského politika, který své voliče strašil zavedením centralizované národní zdravotní služby po britském vzoru a tvrdil, že Stephen Hawking (známý astrofyzik s neurologickým onemocněním) by byl ve Velké Británii ponechán bez pomoci a odsouzen k smrti. Stranou přitom ponechal ten fakt, že Stephen Hawking se narodil, žil a žije ve Velké Británii.
Nejde ale jen o extrémy. Je faktem, že reforma zdravotnictví se stala velmi kontroverzním tématem nejen na politické scéně, ale i v americké veřejnosti. Hlavní důvody jsou zřejmě tři – obecně ostrý politický boj, strach z vyššího zadlužování a nepochopení obyvatelstva v čem spočívá role státu ve zdravotnictví vedoucí ke snadné manipulaci.
Okolo reformy se rozpoutal velmi tvrdý politický boj, který ale nebyl veden jen ze strany republikánů. Demokraté téma zdravotnictví neváhali využít už v prezidentské volební kampani. Obamovy volební šoty napadaly McCaina za jeho rozumný plán změny daňového statutu plateb zaměstnavatelů na zdravotní pojištění, ke kterému Obama stejně později přistoupil, i když v menší míře. Vláda uzavřela dohody s farmaceutickým průmyslem a zdravotními pojišťovnami, ve kterých si za cenu řady ústupků a výhod zajistila jejich podporu. Způsob, jakým demokraté „protlačili“ zákon oběma komorami parlamentu byl vysloveně silový a u tak významné změny v USA netradiční. Například významná reforma systému sociálního zabezpečení připravená za vlády Billa Clintona prošla hlasy zástupců obou stran.
Velmi silným argumentem pro americkou střední třídu byla hrozba dalšího zadlužování státu. Průměrný americký volič si zřejmě mnohem lépe než jeho evropský protějšek uvědomuje, že vláda si nemůže peníze jen tak vytisknout a dluhy státu stejně nakonec zaplatí jeho občané. I když je možné, že řecká zkušenost přivádí i mnohé Evropany k prozření.
Poslední zmíněný důvod – nepochopení role státu ve zdravotnictví - dobře vynikne ve srovnání prosazené „Obamovy“ a neprosazené „Julínkovy“ reformy. V obou případech jejich odpůrci úmyslně manipulovali s cílem reformy a s rolí státu ve zdravotnictví. Zjednodušeně řečeno, ve zdravotnictví ve vyspělých zemích jsou dvě klíčové otázky. První je, jak shromáždíme a přerozdělíme finanční zdroje, abychom zajistili všeobecnou dostupnost zdravotních služeb a jejich solidární financování. Druhou otázkou je, jak co nejefektivněji tyto prostředky vynaložíme a nakoupíme si za ně kvalitní zdravotní péči, která není zbytečně předražená. V první oblasti je role státu nezastupitelná a bez jeho intervence prostě solidarity a všeobecného přístupu nedosáhneme. Ve druhé oblasti, tedy zajištění efektivity, jsou ale regulované trhy a alespoň částečná účast soukromého sektoru výkonnější než státní byrokratické řízení. Není ale nic jednoduššího, než obvinit zastánce reforem v Čechách, kteří chtěli při zachování solidárního financování více trhu v nakupování a poskytování zdravotní péče, z „privatizace veřejných peněz“. Zrcadlově obdobně v USA fungovalo obvinění Obamovy reformy ze zavedení „státního zdravotnictví“, přestože šlo hlavně o posílení role státu v oblasti shromáždění a přerozdělení zdrojů při respektování role soukromých subjektů při nákupu a poskytování zdravotních služeb.
Zdá se tedy, že reforma zdravotnictví kdekoliv na světě je v mnoha bodech podobná historka (až na ten konec) a racionální debaty o zdravotnictví se v politických kruzích jen tak nedočkáme.
číslo: 2
vydání: 02/2010
rok: 2010
stránka: 12
rubrika: Komentář
autor: Pavel Hroboň
PDF verze článku: stáhnout [137kB]
